【붙임2-1】

교육실습 동의서

(개별 지정학교 교육실습 학생 신청자용)

1. 인적사항
소 속	대학(원)						학과(전공)
성 명				학 번							성별 (남 ․ 여 )
학년(학기)	학년( 학기)
실습희망과목
연 락 처	주 소
	핸드폰		( ) -					자 택		( ) -
	e-mail
2. 실습희망학교
학교명	주 소					신청사유			실습기간			비 고
									학사일정과 동일
3. 교육실습담당교사
담당과목		성 명			전화번호					비 고

귀 교에 재학중인 위 학생의 교육실습을 본교에서 할 수 있도록 동의합니다.

년   월    일

학교장(직인)

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위와 같이 상기 학생을 개별 지정학교로의 교육실습을 허가하였음을 확인합니다.

년   월    일

학과장(전공주임)        (인 또는 서명)

한국교원대학교총장  귀하

《 필 독 사 항 》 1. 교육실습 신청자는 반드시 수강신청 기간에 교육실습 을 수강신청 할 것.(미수강시 교육실습 무효 처리) 2. 실습희망학교는 반드시 실습과목이 있는 학교에서 교육실습을 실시해야 함 3. 본교 교육실습 기간과 개별 선정 실습학교의 기간이 동일해야함
개인정보 수집 및 이용제공 동의서	1. 수집하려는 개인정보 항목	개별실습학교 신청학생의 소속, 학년, 성명, 연락처, 주소
	2. 개인정보 수집 및 이용목적	학사관리(수강신청 등)
	3. 개인정보 보유 및 이용기간	5년 후 폐기
	4. 개인정보제공 동의 거부 권리 및 동의거부에 따른 불이익 내용	개인정보제공 거부가 가능하며 불이익 없음
	※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 개인정보보호법 제24조 등 관련 법규에 의거하여 개인정보수집·활용에 동의함 【성명 : (서 명)】

【붙임2-2】

개별 지정학교 교육실습 신청자 현황

대학명:

순	학과	학번	성명	실습과목	실습학교명